■本报记者 陈青

年迈的父母生活自理能力渐渐地衰退，这一看似不可抗拒的自然规律的背后，却有着另一个不为人们所了解的因素——营养不良。中国营养学会老年营养分会主任委员、复旦大学附属华东医院临床营养中心主任孙建琴教授表示，在营养普遍过剩的当下，老年人营养不良也十分普遍。年龄越大、患疾病种类越多的老人，营养不良及营养风险的发病率越高，营养状况越差的老人，生活自理能力也越差。而令人遗憾的是，在我国对老年人的营养干预与治疗明显不足。

营养状况越差生活自理能力也越差

孙建琴教授牵头组织的一项针对北京、上海、广州、成都、重庆等5大城市共计53家医院、社区卫生服务中心、养老机构65岁以上老年人的相关调查显示，被调查者中总体营养不良及营养风险的发生率为55%，其中养老机构发生率最高为60%，综合医院58%，社区医院37%。调查同时发现，老年人群患病前5位分别为冠心病、糖尿病、高血压、脑卒中和骨质疏松，这些疾病均是与营养密切相关的慢性病。

研究发现，患疾病种类越多的老人，营养不良及营养风险的发病率越高，营养状况越差的老人，生活自理能力也越差，其中营养不良的老年人中有52%不能自理，有营养风险的老年人中有16%不能自理，而营养正常的老年人只有4%不能自理。

相关研究进一步显示，老人住院治疗期间由于禁食检查、手术、放化疗等，很容易出现“医源性营养不良”，这种状况在出院时并没有得到有效的改善，结果，营养不良就成了导致老年人再次住院的很重要因素之一。

进食困难、吞咽障碍很普遍

来自上海地区养护机构的调查显示，老人吞咽障碍的发生率为32.5%，在高龄老年人中的发生率达51%。

已有的研究证实，87%的老年人存在不同程度的进食困难，68%的老年人存在吞咽障碍，帕金森、多发性硬化、肿瘤术后及中风患者发病率尤为显著，而患有阿尔兹海默病的老人几乎都有不同程度的吞咽障碍。

孙建琴教授介绍说，随着年龄的增长，长期卧床以及脑梗、阿尔兹海默病、高龄老人的口腔机能容易减退，他们通常有开口困难、舌头运动不良、口唇不能闭合自如、假牙不合或牙齿缺损等情况。而这种口腔机能障碍会导致营养障碍，致使老年人身体虚弱和其他脏器发生病变。吸入性肺炎就是其并发症之一——本应送到食道的食物和唾液等，被误送到了气管及肺部而引起肺炎。如果发现家中老人在用餐中、用餐后呛咳厉害、食物从嘴里溢出或残留在口内、吞咽疼痛，水分比固体食物更难以吞咽；吞咽后声音嘶哑；反复发烧；食欲减退；体重减轻等现象，家人就要警惕，老人存在吞咽障碍，而且可能患上了吸入性肺炎。

“进食障碍会造成营养不良、脱水、吸入性肺炎、肺部感染、窒息等并发症，导致死亡率增高。另据资料显示，美国全国因吞咽障碍致死人群，每年超过1万人。”

慢病防控离不开营养指导

对于吞咽困难的老人，可以使用增稠剂（一种食物添加剂）来改善和增加液体食物的粘稠度，阶梯性改变食品的物理性状，赋予食品黏润适宜的口感。固体食物可以搅拌粉碎成糊状，或者使用专用的易吞咽介护食品，从而减少老年人的吞咽困难及其造成的误吸和肺部感染，增加营养摄入。华东医院营养科在这方面有很多临床经验和研究，在营养门诊可以为吞咽障碍的病人或家属提供饮食治疗的方案和指导。

其实，坚持通过口腔进食，发挥牙齿咀嚼功能，对生命的维持至关重要。护理者可通过口腔清洗和理疗等途径，来锻炼老年人口腔机能，逐步改善吞咽障碍。

“一些国家与地区的成功经验值得我们借鉴。”孙建琴教授介绍说，日本在二战后倡导以清淡、新鲜、合理为主的营养计划，国民平均身高较我国国民多增长2厘米，而且有效降低了胃癌等肿瘤的发生率。而在日本，活跃于医院、学校乃至餐饮业等的40多万名营养师，被公认为日本的健康功臣。同样，在香港地区，居民对营养门诊的需求近年来骤增，私人诊所营养门诊的挂号费一次要1600港币，还需提前2-4周预约。在我国台湾地区，慢性病人接受营养门诊指导被纳入了医疗保险范围。作为控制医疗费用的一项措施，台湾明确规定糖尿病等慢性病的病人一年中必须接受4次营养门诊指导，否则相关医药费用的报销将受限。

临床营养师配备不足

“对于老年人这一营养不良高发人群，我们的服务能力明显不足。”孙建琴介绍说，国家卫计委对三级医院评审标准中对临床营养师的人员配置有规定：综合性医疗机构中，每100-200张床位需配置1名临床营养师。而在国外，每50-100张床位需配置1个。即便如此，在上海由于综合医院的不断扩容，大多数医院都不能达标。在本市老年护理专科医院大多数没有独立的临床营养科。

尽管如今大多数人已意识到“毛病是吃出来的”，却依然很少有人主动向临床营养师求助，为其私人订制一个不开一粒药的“营养处方”。众多肥胖、高血压、糖尿病、痛风等慢性病患者，首选的还是检查、吃药，而很少有人会主动走进“营养门诊”。

由于“临床营养”至今未能进入卫生部门诊疗目录，临床营养科尚处于学科建设投入的“洼地”。营养门诊中，每个病人需要30-45分钟的营养风险筛查评估、营养方案的制定与咨询，费时费力，对病人是十分需要也是有效的诊疗方法，而这些营养检查和咨询未被列入收费目录，临床营养师的价值难以得到体现，也限制了营养治疗技术的推广应用。

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老人营养不良高危因素有哪些？

1、体重在3个月内下降5%或半年内下降10%

2、连续一个月以上食物摄入量较以往减少1/3

3、小腿逐渐变细，而且小腿围小于31厘米

4、患有老年痴呆或有抑郁倾向

老人合理营养“十个拳头”原则

“十个拳头”具体为：

不超过一个拳头大小的肉类（包括鱼、禽、蛋、肉）；相当于两个拳头大小的谷类（各种主食，包括粗粮、杂豆和薯类）；要保证两个拳头大小的奶类和豆制品（包括牛奶及其制品、豆制品）；不少于5个拳头的蔬菜水果。与此同时，老年人还要注意4条“老年人膳食指南”，包括食物要粗细搭配、松软、易于消化吸收；合理安排饮食，提高生活质量；重视预防营养不良和贫血；多做户外活动，维持健康体重。