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问 如何远离急性肾损伤？

答 顾向晨 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾病科医生

急性肾损伤是临床常见的综合征，具有较大危害，如果不积极治疗，往往会危及生命。引起急性肾损伤的原因十分多样，由综合因素导致。目前医学上普遍将急性肾损伤的发病原因分为肾前性、肾性和肾后性三种。急性肾损伤临床表现迥异，有些表现十分隐匿，肾功能自行恢复，而有些则病情十分危重，甚至需要临时或永久肾脏替代治疗。

由于急性肾损伤的高发病率和高死亡率，该疾病不仅受到医护人员的关注，普通老百姓也应该关注。研究表明老年人、糖尿病病人、慢性肾脏病病人、肝硬化和心衰病人、低蛋白血症病人,以及动脉血管疾病的病人都是该病的高危人群。

在哪些情况下，这些人群容易发生急性肾损伤呢？首先合并严重感染，例如严重肺炎、胆囊炎、胰腺炎等情况；其次容量不足，包括失血性休克、严重腹泻和恶心呕吐导致大量的体液丢失等情况；另外需进行心脏血管等大型手术也易于诱发急性肾损伤的发生。急性横纹肌的溶解也是诱发急性肾损伤的常见因素，包括剧烈运动或身体受挤压（地震、车祸等）后导致肌肉损伤坏死等。此外药物因素也不能排除，是药三分毒，造影剂、抗生素、化疗药物甚至解热镇痛药（俗称退烧药）等均能导致急性肾损伤。

为了做好预防,首先老年人、糖尿病病人、慢性肾脏病病人、肝硬化和心衰病人等高危人群在平时要注意预防严重感染的发生。就医时需与医生充分沟通，要告知医生自己的具体病情和正在使用的药物，慎用肾毒性药物，在使用任何药物前均要充分认识药物是否有肾脏不良反应，并避免多种药物联合使用引起的不良反应。若确实需要使用某些具有肾毒性的药物或行相关检查，务必密切关注自身包括有无尿量减少、恶心呕吐、肢体浮肿等身体变化，动态观察肌酐变化，有任何不适及时就医。其次，在发生严重腹泻或恶心呕吐等情况，及时补充液体，并及时就医，不要拖延。再则年轻人也需要注意不要突然过于剧烈运动，运动的强度可以逐渐增强，近来由于剧烈运动而引起横纹肌溶解导致急性肾损伤的病例报道并不鲜见，我们在临床上也经常能碰到。

问 幼儿步态异常怎么办？

答 姜淑云 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院步态分析实验室主任医师

越来越多的幼儿以走路姿势不正常、易于疲劳、时有跌跤等原因来就诊。这类患儿经常有下肢形态、力线以及步行功能异常改变。

幼儿的步态异常与胎儿在母体内的姿势、出生后过早走路、缺钙、睡姿和坐姿异常，以及遗传和发育过程的养育方法等等多重因素有关。

临床评估应用髋关节旋转角、胫骨扭转角，以及股足角等评价下肢相关节段的异常扭转程度，给予对应治疗。

目前国际上最可靠的量化评价手段是三维步态分析筛查。大多数读者对这个概念应该很陌生，因为即便是医务人员，也有好多学科对此没有了解。三维步态分析系统在检测小朋友时，是在安装有红外摄像头的房间里走来走去，加上测力平台和表面肌电图检测来观察。

1、关节运动，尤其是下肢关节，包括髋关节（大腿跟）、膝关节、足、踝关节间的运动及相对位置，来判定到底是哪一个环节的哪一个部分出了问题，严重程度怎么样。

2、对地面的作用力可以被测力台检测到。孩子走路时对地面的作用力与正常孩子会有不同，这种异常程度偏离的方向和力量的大小可以为矫正方法的实施提供依据。

3、走路时肌肉的异常活动也可以被表面肌电图检测记录下来，这样就可以知道孩子走路时肌肉用力是否在正确的时间点运动。

4、关节角度被动测量：看看影响内八字的几个关键的下肢关节是否有不正常的关节活动度，进而导致了步行方式的不正常模式出现。

5、综合评价：将以上所有数据进行综合评价，解读，形成综合的报告，为临床干预方法提供证据支持。

岳阳医院步态分析室成立于2006年，拥有上面提到的国际一流的步态测试设备，按照国际标准进行数据采集、分析和临床解读。对幼儿步态异常进行评估、诊断和鉴别积累了丰富的经验。

由于步行姿势的异常不仅影响孩子的外观，引起孩子自卑，重要的是关节力线异常引起下肢关节、韧带、肌肉和骨骼的受力不均衡，最终导致运动功能和步态异常以及关节退行性变的提前发生。干预治疗手段主要包括睡姿和坐姿的调整、反穿鞋、拉伸训练等运动疗法、推拿、矫形支具以及手术治疗等等。

家长可关注的预防措施包括：

1、不要过早地让孩子走路，尽量少用学步车之类的助行器来帮助孩子走路，随着孩子的发育行走会自然完成的，不要拔苗助长，形成异常的行走模式。

2、玩的时候，爬的时候最好不要穿鞋和袜，让孩子的肌肉和骨骼在没有约束的情况下正常生长。

3、选择宽松合脚的鞋子，包括袜子都不能过紧。

4、不会走路的孩子最好不要穿鞋。即使学会走路，在家里，只要不会对孩子的脚造成伤害，也最好不要穿鞋，这样可以促进孩子感觉神经系统发育，同时锻炼孩子足部和脚趾小肌肉。

5、注意睡姿和坐姿。

睡姿：有一些走路异常的孩子喜欢趴着睡觉，在睡觉时脚尖就会偏向内侧或外侧，久而久之与走路内、外八字就会互为因果，症状更加严重。

坐姿：有一些走路异常的孩子坐着时候喜欢把双侧小腿向外分开坐（像“W”型），也容易加重异常步态。

问 胃药如何服用才科学？

答 蔡文玮 陈谊 上海交通大学医学院附属第九人民医院老年病科医生

日常生活中，老年人因常常服用一些非甾类抗炎止痛药或阿斯匹林等抗血小板药物，引起胃十二指肠溃疡或胃炎等，因而需要使用一些胃药进行治疗或预防。那么，这些胃药该如何科学服用？究竟在餐前、餐后、餐中还是餐间服用好呢？

1、胃黏膜保护剂

此类药物目的是加强胃黏膜的屏障功能。药物作用的发挥有赖于胃内药物浓度及药物与胃黏膜接触时间，故多数药以在半空腹状态下的餐间服用为宜，但具体药物有不同的适宜服用时间，如蒙脱石散和麦滋林-S在餐间服，硫糖铝在餐前1小时及晚上临睡前服，胶体铋制剂和米索前列醇在餐前半小时及晚上睡时服。替普瑞酮等则在餐后半小时服。铝碳酸镁也在餐后1小时及晚上睡时嚼服，再有症状出现时可随时加服。

2、抗酸药

多为弱碱性无机盐，如氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、碳酸钙及复方制剂，能直接中和胃酸，迅速缓解胃痛，但作用时间短，副作用较多，疗效欠理想，近年应用少。宜待胃内容物近排空时再充分发挥抗酸作用，故餐后1-1.5小时及临睡前服用最佳。复方制剂等需按规定嚼碎服用。

3、抑酸药

吸收后作用于胃的泌酸细胞（壁细胞），抑制胃酸分泌，作用虽不如抗酸药快，但作用时间长，副作用少，疗效突出，应用广。包括H2受体阻断剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁等）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、蓝索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）。前者对胃黏膜无明显刺激性，吸收不受胃内容物影响，一般在餐后半小时服用，但餐前半小时或餐时服用也无妨。后者的吸收利用易受胃内食物干扰，故应在餐前半小时服用为佳。

4、促动力药

常用多潘立酮、西沙必利或莫沙必利，均在餐前半小时服用，待进食时药效恰好到达高峰。曲美布汀具有对胃肠平滑肌运动的双向调节作用，也在餐前半小时服用。

5.根治幽门螺杆菌

现行方案为以一种质子泵抑制剂或胶体铋制剂，加二种抗生素或抗菌药，后者常用克拉霉素、羟氨苄青霉素、甲硝唑或替硝唑及呋喃唑酮。为降低费用，可用H2受体阻断剂替代质子泵抑制剂，但疗效亦有所降低。克拉霉素以餐前半小时服用最佳，如有胃肠刺激现象，亦可在餐后或餐时服用。因食物会稍延缓此药的吸收，但对总的生物利用度并无影响。阿莫西林口服后吸收良好，不受食物影响，于餐前、餐后、餐时服用均可。甲硝唑、替硝唑则应在餐后半小时服用，以避免或减轻较易出现的胃肠刺激症状。

科学服用才能发挥药物的最大作用，但是除服用胃药外，患者首先应避免辛辣刺激食物才能够更好保护自己的胃。