5.“东方之星”轮与附近船舶的对比情况。21:00至22:00，上行的“长航江宁”轮、“东方之星”轮，下行的“翔渝9号”轮航经大马洲水道时，均突遇暴风雨袭击。由于各船舶排水量、吃水、上层建筑型式、风压稳性衡准数等方面的差异（见表2），在江里所处区域位置不同，导致了不同的结果。。21:00至22:00，上行的“长航江宁”轮、“东方之星”轮，下行的“翔渝9号”轮航经大马洲水道时，均突遇暴风雨袭击。由于各船舶排水量、吃水、上层建筑型式、风压稳性衡准数等方面的差异（见表2），在江里所处区域位置不同，导致了不同的结果。

表2：相关船舶主要数据对比表

“长航江宁”轮在减速准备锚泊前突遇强风暴雨并受到较大的影响，船长采取了稳船操作措施，也有受强风暴雨作用出现下漂、后退的航迹，船位一直在附近水域上下游弋。但其受风面为贯穿通透式，实际排水量是“东方之星”轮的3.3倍，吃水比“东方之星”轮深0.49米，“长航江宁”轮的核定航区为A级，在B级航区遭受33.35米/秒（12级）横风时，丧失稳性，而“东方之星”轮的核定航区为B级，在遭受21.52米/秒（9级）横风时，即丧失稳性。

“翔渝9号”轮为重载下行船，航速快，且为右侧船尾来风，受风面积小，加之实际排水量是“东方之星”轮的5.2倍，吃水比“东方之星”轮深1.94米，风压稳性衡准数超过20，船舶抗风能力远远超过“东方之星”轮。

6.船员求救与警报情况。船长对遭遇的极端恶劣天气及其风险认知不足，未向外发出求救信息，未向全船发出警报，也没有组织弃船及疏散旅客等措施。。船长对遭遇的极端恶劣天气及其风险认知不足，未向外发出求救信息，未向全船发出警报，也没有组织弃船及疏散旅客等措施。

三、客轮翻沉事件原因和相关情况

经调查认定，“东方之星”轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气（飑线伴有下击暴流）带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。“东方之星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统，该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12-13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，船舶处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大（船舶最大风压倾侧力矩达到船舶极限抗风能力的2倍以上），船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。

调查组还查明，“东方之星”轮抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。该轮建成后，历经三次改建、改造和技术变更，风压稳性衡准数逐次下降，虽然符合规范要求，但基于“东方之星”轮的实际状况，经试验和计算，该轮遭遇21.5米/秒（9级）以上横风时，或在32米/秒瞬时风（11级以上），风舷角大于 21.1°、小于156.6°时就会倾覆。事发时该轮所处的环境及其态势正在此危险范围内。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。船长在船舶失控倾覆过程中，未向外发出求救信息并向全船发出警报。

四、调查中检查出的日常管理问题

调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出相关企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门在日常管理和监督检查中存在以下主要问题：

一是重庆东方轮船公司管理制度不健全、执行不到位。违规擅自对“东方之星”轮的压载舱、调载舱进行变更，未向万州区船舶检验机构申请检验；安全培训考核工作弄虚作假，对客船船员在恶劣天气情况下应对操作培训缺失，对船长、大副等高级船员的培训不实，新聘转岗人员的考核流于形式；日常安全检查不认真，对船舶机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、床铺未固定等问题排查治理不到位；船舶日常维护保养管理工作混乱；未建立船舶监控管理制度、配备专职的监控人员，监控平台形同虚设，对所属客轮未有效实施动态跟踪监控，未能及时发现“东方之星”轮翻沉。

二是重庆市有关管理部门及地方党委政府监督管理不到位。重庆市港口航务管理局（重庆市船舶检验局）、万州区港口航务管理局（万州船舶检验局）未严格按照要求进行船舶检验，未发现重庆东方轮船公司违规擅自对船舶压载舱和调载舱进行变更，机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、床铺未固定等问题；对船舶检验机构日常管理不规范，对验船师管理不到位；对公司水路运输许可证初审把关不严，对公司存在的安全生产管理制度不健全、执行不到位、船员培训考核不落实等问题监督检查不力。万州区交通委对万州区港口航务管理局安全监督管理工作指导和监督不到位；万州区国资委未认真落实“一岗双责”，对公司未严格开展安全监督检查，对公司存在的培训考核弄虚作假、安全管理制度不健全等问题督促检查不到位。万州区委区政府对万州区交通委等相关部门的安全生产督促检查不到位，对辖区水上交通安全工作指导不力。

三是交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构对长江干线航运安全监管执法不到位。长江航务管理局未有效落实航运行政主管部门职责，办理水路运输许可证工作制度不健全，审查发放水路运输证照把关不严；长江海事局、重庆海事局、万州海事处对重庆东方轮船公司安全管理体系审核把关不严，未认真履行对航运企业日常安全监管职责，日常检查中未发现企业和船舶存在的安全隐患和管理漏洞等问题。岳阳海事局未严格落实交通运输部、长江海事局对客轮跟踪监控的要求，未建立跟踪监控制度，值班监控人员未认真履行职责，对辖区内“东方之星”轮实施跟踪监控不力，未及时掌握客轮动态和发现客轮翻沉。

五、对有关人员及单位的处理建议

此次事件造成重大人员伤亡，社会影响大。考虑到进一步深入调查中发现企业、行业管理部门和地方党委政府及其相关部门日常管理中存在一些问题，提出了对有关人员和单位的处理建议：

1.刘先禄，重庆东方轮船公司“东方之星”轮当班大副。在驾驶船舶航行过程中，对极端恶劣天气及其风险认知不足，紧急状态下应对不力。鉴于其已在事件中死亡，建议免予追究责任。

2.张顺文，重庆东方轮船公司“东方之星”轮船长。对天气情况重视不够，在进入驾驶室接手船舶指挥后，对极端恶劣天气及其风险认知不足，未能及早察觉船舶后退态势，在船舶失控倾覆过程中，未向外发出求救信息并向全船发出警报，紧急状态下应对不力。根据《中华人民共和国船员条例》第二十四条“船长在保障水上人身安全与财产安全、船舶保安、防治船舶污染水域方面，具有独立决定权，并负有最终责任”的规定，建议给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分。由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查。

3.覃玉平，中共党员，重庆东方轮船公司安全技术部副主任兼体系办主任。未认真贯彻落实《重庆市水上交通管理监控系统使用管理规定》，未建立GPS管理制度及配备专职监控人员，监控平台形同虚设。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

4.胡明安，中共党员，重庆东方轮船公司劳动人事部主任，负责公司人员培训考核工作。未严格执行人员培训考试考核有关规定和标准，监督检查不到位，未及时发现培训记录代签、考试代答等问题。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

5.陈元建，中共党员，重庆东方轮船公司运输部经理。未认真开展安全检查，未发现客轮床铺长期不固定、机舱门未按规定设置风雨密关闭装置、在组织开展的培训考试中船员存在记录代签、考试代答等问题。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

6.郭兆安，中共党员，重庆东方轮船公司修造船厂厂长。在变更“东方之星”轮压载舱和调载舱时，未执行船舶维修改造有关规定，违规聘请不具备特种作业资质的人员对船舶进行改造施工。对上述问题负有主要领导责任，建议给予留党察看一年、撤职处分。

7.姜毅，中共党员，重庆东方轮船公司总船长兼安全技术部主任。没有认真履行工作职责，未发现公司培训考核弄虚作假、客轮床铺长期不固定、违规擅自变更“东方之星”轮压载舱和调载舱、机舱门未按规定设置风雨密关闭装置等问题。对上述问题负有主要领导责任，建议给予留党察看一年、撤职处分，吊销船长适任证书。

8.胡红伟，重庆东方轮船公司党委委员兼工会主席，2008年至今分管运输部，2014年9月增加分管安全技术部。作为分管运输部、安全技术部的公司领导，对安全检查、隐患排查等工作督促检查不力，对培训考核弄虚作假、未执行GPS管理规定等问题失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分，并由有关部门按照规定和程序免去工会主席职务。

9.姜曌，重庆东方轮船公司总经理兼党委书记。未认真履行安全生产第一责任人职责，对安全生产工作不重视，对公司存在违规擅自变更“东方之星”轮压载舱和调载舱、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、客轮床铺长期不固定、培训考核弄虚作假、隐患排查整治不力等问题失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

10.秦萍，中共党员，岳阳海事局船舶交通管理中心值班长。未按规定对旅游客船实施动态跟踪监控；未实时掌握船舶动态，“东方之星”轮失联以后，未及时采取有效措施核实船舶状态。对上述问题负有直接责任，建议给予留党察看一年、开除处分。

11.李长涌，中共党员，岳阳海事局指挥中心主任。未认真落实旅游客船动态跟踪监控有关规定，对值班员履行旅游客船动态跟踪监控职责督促不力。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

12.杜国平，岳阳海事局党委委员、副局长，分管指挥中心。对指挥中心履行旅游客船动态跟踪监控职责督促检查不到位，对指挥中心工作人员未认真落实旅游客船动态跟踪监控的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

13.万毅，中共党员，万州海事处龙宝执法大队监督员，负责对辖区船舶安全检查等工作。作为船舶安全检查监督员，对“东方之星”轮安全检查不细致、不全面，未发现该客轮床铺长期不固定、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更客轮压载舱和调载舱等问题。对上述问题负有直接责任，建议给予记大过处分。

14.付翔，中共党员，万州海事处海事监管科工作人员。2012年1月至2015年5月任万州海事处龙宝执法大队副队长，负责辖区船舶安全检查等工作。任龙宝执法大队副队长期间，对监督员船舶安全检查工作管理监督不力，未发现“东方之星”轮床铺长期不固定、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更客轮压载舱和调载舱等问题。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

15.冯国勇，中共党员，万州海事处新田海巡执法大队副队长。2012年1月至2015年5月任万州海事处海事执法科副科长，协助科长分管船舶安全检查、航运公司管理等工作。任海事执法科副科长期间，对船舶安全检查工作督促指导不力，未发现“东方之星”轮床铺长期不固定、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更客轮压载舱和调载舱等问题；对重庆东方轮船公司日常监管不到位，未发现该公司存在的安全管理制度不健全、GPS监控系统形同虚设、培训考核弄虚作假等问题。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

16.周全，中共党员，重庆巫山海事处综合办公室副主任。2013年1月至2015年5月任万州海事处海事执法科副科长，主持工作。主持海事执法科工作期间，对安全检查监督员管理监督不力，对“东方之星”轮床铺长期不固定、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更“东方之星”轮压载舱和调载舱等问题失察；对重庆东方轮船公司日常监管工作不到位，未发现该公司存在的安全管理制度不健全、GPS监控系统形同虚设、培训考核弄虚作假等问题失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

17.廖小奇，万州海事处党委委员、副处长，分管海事执法科。对海事执法科履行对辖区内航运企业日常监管和安全检查职责监督管理不力，对海事执法科未发现重庆东方轮船公司存在的安全管理制度不健全、GPS监控系统形同虚设、培训考核弄虚作假等问题失察；对“东方之星”轮床铺长期不固定、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更客轮压载舱和调载舱等问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

18.管大志，重庆朝天门海事处党委书记、处长，2009年11月至2015年1月任重庆万州海事处处长。任万州海事处处长期间，对辖区内航运企业安全管理体系日常安全监管、船舶安全检查工作管理监督不力，对重庆东方轮船公司存在的安全管理制度不健全、GPS监控系统形同虚设、培训考核弄虚作假等问题失察；对“东方之星”轮床铺长期不固定、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置等问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

19.贺尔军，中共党员，重庆海事局船舶监督处处长。对辖区内航运企业安全管理体系日常监管和船舶安全检查工作监督指导不到位，未有效督促万州海事处对“东方之星”轮开展安全检查和隐患排查治理工作。2013年12月作为重庆东方轮船公司安全管理体系年度审核组组长，对该公司安全管理体系运行情况审核把关不严，未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质、GPS监控系统形同虚设、培训考核弄虚作假等问题。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

20.李禄文，重庆海事局副巡视员。2005年8月至2015年3月任重庆海事局党委委员、副局长，分管船舶监督处。分管船舶监督处期间，对船舶监督处管理和监督不到位，对该处未督促重庆东方轮船公司落实安全管理体系不力的问题失察。对万州海事处履行船舶安全检查和隐患排查治理职责指导督促不到位，对万州海事处未严格按照有关规定对“东方之星”轮开展安全检查和隐患排查治理工作的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.邱健华，重庆海事局党委书记、局长。对辖区内航运企业安全管理体系运行和船舶安全检查、隐患排查治理工作指导督促不到位，对分管副局长和船舶监督处及万州海事处未认真履行职责的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。

22.黄钢，中共党员，长江海事局指挥中心副主任，分管安全预警、现代监控（VTS、AIS）等工作。对岳阳海事局贯彻落实有关过境旅游客船动态跟踪监控的要求监督指导不力，对岳阳海事局指挥中心未认真履行职责的问题失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

23.谢西洲，中共党员，长江海事局船舶监督处处长。在对重庆东方轮船公司安全管理体系年度审核中把关不严，未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质的问题；组织开展船舶安全检查工作不到位，对重庆海事局、万州海事处船舶安全检查和隐患排查治理不力的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

24.桓兆平，长江海事局党委委员、副局长，分管船舶监督处。对下属海事机构开展航运公司及船舶日常安全监管执法监察指导不力，对分管处室及有关人员未认真履行职责的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

25.王茹军，长江海事局党委书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管领导及有关部门未认真履行日常管理、监督职责的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。

26.谢勇，中共党员，长江航务管理局运输管理处副调研员。在办理重庆东方轮船公司《水路运输许可证》换证审核工作中把关不严，未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质的问题。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

27.甘明玉，长江航务管理局运输管理处党支部书记、处长。未建立健全换证审查工作制度，对重庆东方轮船公司换发《水路运输许可证》审查把关不严，未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质的问题。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

28.朱汝明，长江航务管理局党委委员、副局长，分管运输管理处。对运输管理处办理航运企业运政业务管理不到位，未督促分管处室建立健全《水路运输许可证》换证审查工作制度，对该处未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。

29.王学文，重庆市万州区港口航务管理局船检科助理工程师，验船师。作为验船师，多次对“东方之星”轮进行年度检验，工作不认真细致，未发现“东方之星”轮机舱门等相关设施不按规定设置风雨密关闭装置，也未能发现重庆东方轮船公司违规擅自变更压载舱和调载舱等问题。对上述问题负有直接责任，建议按照《事业单位工作人员处分暂行规定》给予降低岗位等级处分，吊销验船师资质。

30.马兵，重庆市万州区港口航务管理局船检科工程师，验船师。作为验船师，多次对“东方之星”轮进行年度检验，工作不细致、不深入，未发现“东方之星”轮机舱门等相关设施不按规定设置风雨密关闭装置和重庆东方轮船公司违规擅自移除“东方之星”轮固定压载物的问题。对上述问题负有直接责任，建议按照《事业单位工作人员处分暂行规定》给予降低岗位等级处分，吊销验船师资质。