心房颤动简称房颤，是常见的心律失常，患者以老年人为主，我国已有约800万房颤患者。房颤发生时，患者的心脏处于颤动状态，心脏中的血流变得无序，容易凝结形成红色血凝块，俗称 “红血栓”。红血栓会随着血流流向大脑，堵塞大脑血管，导致发生脑梗死。房颤患者脑梗死的发生风险是常人的五倍，且房颤导致的脑梗死致残、致死率和复发率更高。

阻止血栓形成从而预防脑梗死是房颤患者的头等大事。多数患者都知道服用阿司匹林可以预防血栓，却不了解血栓也有红白之分，对于不同性质的血栓，治疗方式也不一样，不可一概而论。

血栓分“红”“白”，红血栓造成的脑梗更严重

“白血栓”肉眼观察下的颜色为黄白色，体积比较小，主要是由动脉壁上脱落的动脉粥样硬化斑块和血小板组成，这种血栓多见于高血压、高血脂的患者；而 “红血栓”肉眼观察为红色，体积比较大，主要是由红细胞聚集而成，房颤时形成的血栓就是“红血栓”。

不管是哪种血栓，只要堵塞了脑血管，都会导致脑梗死，但需要注意的是，相比“白血栓”，“红血栓”由于体积比较大，造成的梗塞面积更大，致死、致残率和复发率更高。

预防红血栓，阿司匹林不管用

针对不同的血栓类型，预防用药也迥然不同。预防房颤产生的红血栓应该降低血液凝固的程度，使用抗凝药物治疗；预防白血栓应该降低血小板的聚集程度，使用抗血小板药物治疗。虽然国内外众多指南一致推荐对于有中至重度脑梗风险的房颤患者应该服用抗凝药，但我国房颤患者抗凝治疗现状却不尽人意，主要表现在以下两个方面：

第一是用错药

有调查显示：在确诊为房颤的患者中，仍有半数以上在使用阿司匹林来预防脑梗。阿司匹林并不是抗凝药，而是抗血小板药，对于房颤导致的红血栓没有预防效果。相关的临床研究也未能证实阿司匹林在房颤引发脑梗死中预防的效果。

第二是不用药

有数据表明，我国房颤患者中未接受任何抗栓治疗的占19.8%，口服抗凝药比例仅为10%左右，这个比例远低于欧美等国家。

此外，即便开始抗凝治疗，很多患者也不能长期坚持。其中部分原因是因为传统口服抗凝药华法林会与多种食物和药物产生相互作用，使血液中的药物浓度发生较大波动，从而影响抗凝效果，因此服用华法林的患者要每周往返医院，频繁监测INR。大多数专家建议将其控制在2.0-2.5，或者2.0-3.0的范围内，因为低于2.0没有发挥抗凝的作用，高于3.0又容易出血，因此患者的治疗窗口很窄，这使得患者不能坚持长期服药，而影响预防血栓的效果。

有效预防红血栓，不给大脑 “添堵”

区别血栓种类，选对抗凝药物对于房颤患者远离脑梗死威胁具有重要意义。与传统的抗凝药华法林相比，新型口服抗凝药物弥补了华法林的不足，与药物及食物等相互作用少，无须频繁监测，疗效稳定，具有使用方便、起效快、安全性良好等突出优点，使患者更容易坚持服药。坚持长期规律服药对于保证房颤脑梗死预防效果至关重要，房颤患者一天两次服药可以维持平稳的血药浓度，全新的直接凝血酶胶囊抑制剂有效避免了血药浓度的波动，达到了预防脑梗的效果。2016年，欧洲心脏病指南已经把新型抗凝药作为I类A级推荐，而且推荐可以作为华法林的替代，多个国际权威指南推荐达比加群酯作为预防房颤相关缺血性脑卒中的重要手段。

提高大众和患者对红白血栓的认识，对正确预防脑梗死至关重要。然而，以往大众认为血栓都一样，预防用药也应该一样，这是需要更正的。大家应该牢记：预防房颤导致的红血栓，应该使用抗凝药，而预防动脉粥样硬化导致的白血栓，应该使用抗血小板药。如果用错抗凝药和抗血小板药，将起不到预防血栓的效果。

除此之外，房颤筛查也非常重要。有些房颤患者没有任何症状或者不被患者所感知，有的甚至以脑梗死为首发症状，因此很难被临床诊断。当出现心跳明显加快、脉搏跳动不规律等症状时，应立即到医院接受正规诊断及治疗，也可以通过背在身上的24小时、48小时、72小时的动态心电图，以及植入式心脏监测器、手机、手表等有心脏监测功能的设备等进行心电监测和检查。

被诊断为房颤的患者，需要根据脑梗死风险评估表 （CHA2DS2-VASc评分）看看自己的脑梗死风险有多高，其中，充血性心力衰竭/左心功能不全、高血压、糖尿病、血管病变、年龄65岁-74岁、女性等因素各得1分，曾有中风或短暂性脑缺血发作或全身性栓塞、年龄≥75岁则各得2分，最高评分为9分，分数越高，脑梗死机会越大，男性评分≥2分者，女性≥3分者都是高危的人群，必须要进行抗凝治疗。

（作者为上海交通大学附属瑞金医院心内科主任医师、教授；专家门诊：周二、四上午）

作者：吴立群
编辑：郝梦夷
责任编辑：顾军

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