“老年人体检有什么项目？”“我是 220号202室居民，我签约的家庭医生现在在吗？”汤俊峰的手机振铃总是响个不停。他的手机里有两个群至关重要：一个QQ群，与片区的网格信息员、家庭医生互动；一个微信群，与居民联动。

汤俊峰是松江区社区网格化管理中山街道蓝天二村网格长。“网格长”源于松江区的一次医疗卫生新探索。三年前，松江区创新社区治理与基层卫生工作相结合，依托综合网格化管理平台，全区划分为1302个网格片区，强调属地管理、精细管理。每个网格设立一名网格长，他们犹如社区的“卫生枢纽”，架起居民与家庭医生之间的一座桥梁，实现家庭医生团队对辖区自然村、居委会的全覆盖。

不久前，松江区作为“公立医院综合改革成效较为明显地区”受到国务院办公厅通报表扬。一系列医改新政正通过这1302个小网格“精准滴灌”下去。

家庭医生网格化管理，离社区居民更近了

网格长每天都会骑行在所管辖区 “串门”。“阿姨，最近身体怎么样？家里人有不舒服吗？邻居有没有异常情况？”汤俊峰直言，刚开始工作时，每每上门，他都需辖区内的人口协管员带着。随着上门次数增多，老人们渐渐打开心扉。如今，他片区内管理着1800名居民，有什么情况都愿意跟他说说。有一次，汤俊峰片区内的老赵情况有点不对劲儿，常年由于癫痫在家自行服药的他，脾气变得日益暴躁。汤俊峰得知后，马上报告家庭医生金燕。金燕协同网格长、社区民警赶到赵家，经评估，老赵被确诊为“癫痫所致精神障碍”，因干预及时避免了病情恶化。

及时发现、及时处理，网格长成为家庭医生最好的信息员。以汤俊峰所在的松江区中山街道为例，有22个社区网格、13个公共区域网格，对照相应网格，成立了18个家庭医生团队，把35名网格长纳入其中，确定了家庭医生、防保人员、护士为主导，乡村医生、网格长协助的“3+2”服务模式。

上午坐门诊、查病房，下午为居民提供慢病随访、用药指导等服务，或对网格长开展健康促进工作教育……这是松江区家庭医生团队一天的工作。家庭医生与网格长形成了根据各自强项的分工。家庭医生负责网格内居民的分级转诊、处方跟踪和健康咨询，网格长负责居民探望、服药提醒、服务关爱等，由此实现家庭医生团队对辖区自然村、居委会的全覆盖。

中山街道城市网格化综合管理中心主任龚仁国称，作为家庭医生制服务的一种新模式，网格化管理实施两年多来，取得了明显成效。截至目前，中山街道社区卫生服务中心完成“1+1+1”签约15085人，其中60岁以上老人签约率为82%，组合内就诊率71.39%；签约居民就诊越来越多下沉到社区，有利推进分级诊疗。

依托网格，对区域医疗启动“精细化手术”

网格与家医团队无缝衔接，服务单元缩小了，好政策距离“民心”更近了。小小网格，也将医改新政“精准滴灌”渗透到基层。松江区面积604.6平方公里，现有常住人口176.48万，加上外来流动人口，人口规模约200万。如何提升200万人的健康服务水准？松江区启动了一场针对区域医疗卫生状况的“精准手术”。这包括增加医疗健康投入，将卫生支出占区财政支出比例逐步提高到6.5%；强化区域卫生资源，在上海率先建立起区域远程心电、医学影像、临床检验和临床病例中心；加强人才学科，力推首席医生、首席社区医生，打造名医名科……一系列“自我动刀”的改革推开。

阶段性效果令人侧目。数据显示，松江区居民个人卫生支出比例逐步下降到20%以内，全区门急诊均次费用和住院床日费用处于全市低位水平，群众就医负担切实减轻……2017年，上海社区卫生服务综合改革App综合评价得分，松江区持续保持全市第一。

“分级诊疗体系建设是深化医改的重要环节，而家庭医生是这一环节的重要枢纽。结合全区社会治理网格化治理基础，做实家庭医生制度，初级目标就是希望居民常见病、多发病能在区域内解决。”松江区卫生计生委主任李正称，医改出发点和落脚点必须是提高人民群众健康获得感，松江区卫生计生系统这些年不懈努力、埋首探索，坚持把公益性写在医改的旗帜上，希望老百姓最终放心地把健康管理的钥匙交给健康守门人。

作者：唐闻佳 李晨琰
编辑：邵大卫

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