2017年底，中国基本医疗保险参保覆盖率达95%以上。然而从医疗支付比例来看，尽管当年政府卫生支出达5.26万亿，仍有近28%的医疗费用由个人支出，商业保险支付仅占2.5%。

今天，在中欧国际工商学院举办的2019第十五届中国健康产业论坛上，太平洋寿险健康养老事业中心副总经理、太平洋医疗健康管理公司总经理宋全华援引的数据引来不少疑问：面对万亿级商业医疗险蓝海市场，商保公司为何只能眼馋却不能解馋？

原因很简单，风险不可控。

宋全华提到，商业医疗险的风险控制在于以下几点：第一是疾病的发生率，第二是出险率，这两点均是常规保险产业化解风险的手段，但商业医疗险最难的却在于风险的计量，即医疗费用的不可控。

正是这一点，导致整个商业医疗险的控费成为破局难点。

宋全华认为，我国商业保险在控费方面存在数据不可知、有风控手段却不可及两大痛点。

基于此，建立医疗数据共享和更新机制，打破医疗“信息孤岛”，非常有必要。

随着去年国家医疗保障局（简称“医保局”）正式挂牌成立，由政府主导、社会参与、市场运作的医保支付模式将逐步形成。

同时，随着互联网与大数据的崛起，医疗、医保和医药卫生数据的联通与共享也不再遥不可及。

在一系列大环境改变下，宋全华认为，商业保险公司突围商业医疗险主要有两条路径：

第一条路径：推进社商深度合作

商保公司可通过经办基本医保、大病保险等政府医保行为，来推行以患者为中心的社商一体化管理模式，以期实现数据的可知与风险的可控。

第二条路径：产业联合

商保公司可尝试以“保险+”的模式推进产业联合。

比如“保险+大数据”“保险+健康管理”“保险+慢病管理”，通过保险支付的方式，去链接各种产业。

最关键的是，通过前置性的健康管理，商保公司能有效降低保险赔付。

通过“保险+”这种方式去链接大健康产业的主体，通过商保公司的支付手段，最终将这些商业模式形成闭环。

“总的来说就是两点，‘傍大款’和‘拉着小伙伴一起玩’。”宋全华表示，要跟着最大的支付方（即“医保局”）一起做风险管控，其次将参保人员的健康管理做到位，而不仅仅体现在医疗环节，最终才有可能在28%的个人医疗费用支付空间中实现商业医疗保险的突围。

作者：李晨琰
编辑：李晨琰
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